高脂肪、低碳水的“生酮饮食”减肥法，真是胖子和糖尿病人的福音吗？

生活方式干预一直以来都是肥胖和糖尿病等代谢疾病患者优先考虑的治疗手段，其中膳食模式的调整已经被越来越多的人所接受和认可。

地中海饮食、DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension）饮食、低脂饮食等膳食模式都是被广大营养学家和代谢病学家所推崇和提倡的，其中地中海饮食作为“最佳膳食模式”更是被美国糖尿病学会（ADA）发布的《2019年糖尿病诊疗标准》推荐为糖尿病患者血脂管理的重要环节（A级证据）。

近年来，随着研究的不断深入，生酮饮食这一膳食模式也开始在肥胖和糖尿病患者的治疗中崭露头角。研究表明^[1]，生酮饮食不仅能够帮助肥胖患者减重，而且有助于增加2型糖尿病（T2DM）患者的胰岛素敏感性、改善血糖控制。此外，还有研究表明，生酮饮食在心血管疾病和血脂调节中发挥了一定作用。

那么，生酮饮食到底是什么？

生酮饮食真的有如此神通广大的作用吗？

生酮饮食能否取代地中海饮食，成为肥胖和糖尿病患者的首选膳食模式？这还是要从生酮饮食的前世今生说起。

一、生酮饮食：最早是用来治癫痫的！

顾名思义，生酮饮食是一种利用脂肪代谢生成酮体（乙酰乙酸、丙酮和β羟丁酸），从而代替碳水化合物供能的膳食模式。

经典的生酮饮食中，脂肪与蛋白质重量之和与碳水化合物重量的比值一般为3:1～4:1，能量配比即为90%脂肪、2%碳水化合物和8%蛋白质，因此生酮饮食又称为高脂低碳饮食——最大程度上规避了让糖尿病人“闻风丧胆”的碳水化合物（谷物和杂薯），听上去似乎是饮食界的“王炸”。

而生酮饮食的前身——低碳饮食，则是历史更加悠久的一种饮食模式。

除了生酮饮食，低碳饮食还包括Atkins饮食和Paleo饮食，Atkins饮食由美国医师Robert Atkins于1972年推出，其中碳水化合物4％，脂肪64％，蛋白质32％。近些年，Atkins饮食和Paleo饮食已经鲜有人提及，因此大多数人将低碳饮食等同于生酮饮食。

（生酮饮食构成）

生酮饮食其实并不是一种全新的膳食模式，它的临床应用可以追溯到1921年，最早由梅奥诊所的R. Wilder医师报道用于癫痫患者的治疗。R. Wilder医师发现生酮饮食可以使机体产生酮体，模拟饥饿状态，从而有效抑制癫痫的发生。随后这种膳食模式被广泛应用于癫痫患者的治疗，对于儿童难治性癫痫有显著疗效，在一定情况下甚至可以代替药物治疗。

二

逐渐用于代谢病治疗

随着生酮饮食研究的深入，科学家们已经不满足于单纯治疗癫痫，逐渐将生酮饮食的研究扩展到肥胖、糖尿病、心血管疾病等代谢性疾病领域。

学者Bueno等^[2]在2013年发表的一篇Meta分析纳入了13项随机对照试验（RCT），分析结果显示低碳生酮饮食人群相比于低脂饮食人群的体重下降更加明显。

生酮饮食

三大营养物质大致比例

生酮饮食的具体减重机制目前尚不完全明确，有专家指出生酮饮食并没有代谢获益，减重效果仅仅是由于蛋白摄入增加导致饱腹感明显，从而使食欲下降、能量摄入减少。然而，也有专家表示生酮饮食可能会导致脂肪合成减少而脂肪分解增加、增加糖异生过程中的代谢消耗等——不过这些机制还有待进一步研究进行验证。

作为代谢综合征大家庭的一员，肥胖往往不是独立存在的，作为其难兄难弟的糖尿病自然也开始被营养学家们所关注。

Yancy等^[3]在2005年发表的一项临床研究探讨了低碳生酮饮食对T2DM患者的治疗效果，该研究纳入了28例超重的T2DM患者，接受为期16周的低碳生酮饮食（碳水化合物＜20g/日）。

研究结果显示，16周后糖化血红蛋白（HbA_1c）从基线的7.5±1.4%下降至6.3±1.0%。

（16周后平均HbA_1c明显下降）

Key point

由此可见，低碳生酮饮食在T2DM患者的治疗中初见成效，那么这种饮食模式的治疗效果能够长期维持吗？

Nielsen等^[4]在2008年发表了一项长达44个月的回顾性随访研究，该研究结果显示，接受低碳生酮饮食（碳水化合物＜20g/日）的T2DM患者血糖得到了长期良好的控制，[HbA_1c在随访第6个月、12个月、22个月和44个月分别为6.1±1.0%、7.0±1.3%、6.9±1.1%和6.8±1.3%（基线HbA_1c为8.0±1.5%）]

2017年，美国主打低碳生酮饮食的糖尿病远程医疗公司Virta Health与印第安纳大学合作开展了一项预计为期5年的临床试验，评估低碳生酮饮食对于糖尿病患者的长期疗效和安全性。该研究共纳入400例受试者，其中262例T2DM患者，接受长期低碳生酮饮食（碳水化合物摄入<30 g/d）。初期研究发现5，10周后平均体重下降7.2％，空腹血糖由9.1 mmol/L下降至7.2 mmol/L，HbA_1c＜6.5%的受试者由19.8%增加至56.1%。

（10周后HbA_1c均较基线明显下降）

Key point

也就是说，生酮饮食不仅在短期内能够使T2DM患者得到获益，长期的疗效似乎也有保障。

三生酮饮食用于治疗：

道阻且长，行则将至

那么，上述研究结果是否意味着生酮饮食已经能够走上广大肥胖和糖尿病患者的餐桌，甚至取代地中海饮食成为主流膳食选择？俗话说骄兵必败，由于生酮饮食过于火爆，最新的研究结果给予了它一记暴击。

Joshi等^[6]在最新发表的《JAMA internal medicine》杂志上的研究明确指出：生酮饮食真正用于肥胖和糖尿病患者的治疗还为时过早，目前关于生酮饮食的研究证据还不足以撑起大家的热情，生酮饮食的长期安全性还有待进一步评估。Joshi等从以下几个方面发表了他们的看法。

• 首先，他们认为任何一种减少能量摄入的膳食模式都可以达到减重的效果，生酮饮食并没有独特的减重优势。前文提到的Meta分析结果显示生酮饮食的减重效果优于低脂饮食，这仅仅具有统计学显著性，而没有临床差异。另一项纳入了32项对照研究的Meta分析结果恰好相反，低脂饮食相比于生酮饮食能够达到更好的减重效果。
• 其次，在血糖控制方面，Joshi等指出目前关于生酮饮食治疗T2DM的临床研究缺乏对照、纳入样本量较少、观察随访时间较短等。因此，目前的临床研究尚不足以说明生酮饮食对于T2DM患者的血糖控制优于其他膳食模式。
• 最后，Joshi等对生酮饮食的长期安全性表示了担忧。尽管生酮饮食用于癫痫患者（尤其是儿童癫痫患者）的治疗已经有了近百年的历史，但是生酮饮食的消化道反应和潜在酮症酸中毒风险一直以来都是大家所关注的。

在美国，生酮饮食都是在癫痫中心由受过培训的、熟悉生酮饮食的营养师和神经科医师监督执行，根据患者的耐受情况，逐渐调整各种热量摄入和生酮饮食比值，直至达到适合在家长期应用的完全生酮饮食。

在生酮饮食治疗肥胖和糖尿病患者的临床研究中，生酮饮食也是经过严格设计和执行的，而非一种DIY的膳食模式——而在我国，尚未形成完善的营养师管理体系，营养治疗主要由注册营养师、医师和护士共同/合作进行。

此外，Joshi等指出生酮饮食减少碳水化合物的摄入，其中包括谷物、豆科植物等高纤维碳水化合物。而有明确证据显示，增加谷物摄入有助于减少心血管疾病、肿瘤等疾病风险以及全因死亡率，这种获益呈剂量依赖性。

由此可见，目前生酮饮食用于肥胖和糖尿病患者的治疗仍存在一定争议，从研究推广到临床还有很多问题需要解决。

总结

生酮饮食对于肥胖和糖尿病的疗效是否优于其他膳食模式，这需要进一步对照试验进行比较。长期疗效和安全性方面，还需要长期观察随访研究进行验证。此外，生酮饮食治疗肥胖和糖尿病患者的具体机制还需要进一步研究和探讨。

古人云“道阻且长，行则将至”，尽管生酮饮食广泛用于代谢性疾病的治疗还有很长的路要走，但是只要后续有更加强有力的循证医学证据进行支撑，生酮饮食的应用前景还是让人充满期待的。